Efekt nocebo zamiast nietolerancji na gluten. Jak mózg oszukuje jelita

Publikacja w The Lancet podważa powszechne przekonanie o masowej „nietolerancji glutenu”. Choć wiele osób deklaruje złe samopoczucie po produktach zbożowych, dane wskazują, że w większości przypadków winowajcą są fermentujące węglowodany (FODMAP-y), inne białka pszenicy oraz reakcje osi jelito–mózg

Media społecznościowe i magazyny lifestylowe uczyniły z glutenu – białka występującego w pszenicy, życie i jęczmieniu – żywieniowego wroga. Sportowcy i celebryci promowali dietę bezglutenową jako sekret lepszego zdrowia i formy. Nasz przegląd badań opublikowany w The Lancet podważa jednak tę tezę. Po przeanalizowaniu dziesięcioleci badań stwierdziliśmy, że u większości osób, które są przekonane, że reagują na gluten, rzadko jest on rzeczywistą przyczyną złego samopoczucia.

Celiakia to choroba, w której układ odpornościowy atakuje jelito po spożyciu glutenu, prowadząc do stanu zapalnego i uszkodzeń. Jednak osoby, które doświadczają dolegliwości jelitowych lub innych objawów po zjedzeniu produktów zawierających gluten, mogą mieć prawidłowe wyniki badań w kierunku celiakii lub alergii na pszenicę. Określa się je jako osoby z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten. Chcieliśmy ustalić, czy to gluten, czy inne czynniki faktycznie powodują te dolegliwości. 

W naszym przeglądzie połączyliśmy wyniki ponad 58 badań dotyczących zmian objawów i możliwych mechanizmów ich powstawania. Dotyczyły one m.in. układu odpornościowego, bariery jelitowej, składu mikrobioty jelitowej oraz wyjaśnień psychologicznych.

W różnych badaniach rzeczywiste reakcje wywołane glutenem były rzadkie, a gdy się pojawiały, zmiany w objawach były zazwyczaj niewielkie. Wiele osób, które uważały się za „nadwrażliwe na gluten”, reagowało równie silnie, a czasem silniej, na placebo.

W jednym z kluczowych badań sprawdzano rolę fermentujących węglowodanów (FODMAP-ów) u osób zgłaszających wrażliwość na gluten (bez celiakii). Gdy uczestnicy zaczęli stosować dietę z ograniczoną ilością FODMAP-ów – unikając niektórych owoców, warzyw, roślin strączkowych i zbóż – ich objawy ustąpiły, nawet gdy ponownie wprowadzono gluten. Inne badanie pokazało, że fruktany – rodzaj FODMAP-ów obecny w pszenicy, cebuli, czosnku i innych produktach – powodowały większe wzdęcia i dyskomfort niż gluten.

Sugeruje to, że większość osób, które czują się gorzej po jedzeniu produktów zbożowych, reaguje na coś innego niż gluten. Mogą to być FODMAP-y, inne białka pszenicy, albo zaburzenia funkcjonowania osi jelito–mózg, podobnie jak w zespole jelita drażliwego. U części osób rzeczywiście może występować nadwrażliwość na gluten, ale dostępne dane wskazują, że zdarza się to rzadko.

Kolejną powtarzającą się obserwacją jest to, jak silnie oczekiwanie wystąpienia objawów wpływa na ich odczuwanie. W badaniach z zaślepieniem – gdy badani nie wiedzieli, czy spożywają gluten, czy placebo – różnice w objawach niemal zanikały. Niektórzy uczestnicy, przekonani, że gluten im szkodzi, odczuwali takie same dolegliwości po placebo. To tzw. efekt nocebo – negatywny odpowiednik placebo – pokazujący, że przekonania i wcześniejsze doświadczenia wpływają na to, jak mózg przetwarza sygnały. Badania obrazowe mózgu wykazały, że oczekiwanie i emocje aktywują obszary odpowiedzialne za ból i postrzeganie zagrożenia. Może to nasilać wrażliwość na zwykłe bodźce jelitowe.

To fizjologicznie realne reakcje. Dane wskazują, że koncentracja na objawach, połączona z lękiem i wcześniejszymi negatywnymi doświadczeniami związanymi z jedzeniem, rzeczywiście wpływa na organizm. Może to powodować nadwrażliwość osi jelito–mózg i sprawiać, że codzienne odczucia trawienne stają się bolesne lub niepokojące. Uznanie, że psychika odgrywa rolę, nie oznacza, że objawy są wymyślone. Gdy mózg zakłada, że posiłek może zaszkodzić, układ nerwowy wzmacnia każdy sygnał. co prowadzi do autentycznego cierpienia. Wyjaśnia to, dlaczego wiele osób nadal obwinia gluten, mimo że badania wskazują na coś innego. Objawy są prawdziwe, ale mechanizmy często wynikają z oczekiwań, a nie z glutenu.

Co może tłumaczyć poprawę po przejściu na dietę bezglutenową? Zmiana zwykle wiąże się z ograniczeniem żywności ultraprzetworzonej i produktów o wysokiej zawartości FODMAP-ów, bardziej uważnym jedzeniem oraz poczuciem kontroli. Wszystko to może poprawiać samopoczucie. Ludzie często jedzą też więcej naturalnie bezglutenowych, odżywczych produktów, takich jak warzywa, owoce, orzechy czy rośliny strączkowe, co dodatkowo sprzyja zdrowiu jelit.

Dla około 1 proc. populacji z celiakią ścisłe unikanie glutenu jest konieczne przez całe życie, ale dla większości osób, które czują się lepiej bez glutenu, gluten najprawdopodobniej nie jest prawdziwym problemem. 

Wykluczanie glutenu bez potrzeby także ma swoją cenę. Produkty bezglutenowe są średnio o 139 proc. droższe. Często zawierają mniej błonnika i innych ważnych składników odżywczych. Długotrwała dieta bezglutenowa może zmniejszać różnorodność dietetyczną, wpływać na mikrobiotę jelitową i utrwalać lęk związany z jedzeniem. 

W przeciwieństwie do celiakii i alergii na pszenicę, nieceliakalna nadwrażliwość na gluten nie ma żadnego markera biologicznego. Nie istnieje badanie, które jednoznacznie mogłoby ją potwierdzić. Rozpoznanie polega na wykluczeniu innych schorzeń oraz na kontrolowanej próbie dietetycznej.

Na podstawie naszego przeglądu zalecamy, by lekarze: najpierw wykluczyli celiakię i alergię na pszenicę, poprawili ogólną jakość diety pacjenta, w razie utrzymywania się objawów zastosowali dietę o niskiej zawartości FODMAP-ów, a dopiero potem rozważyli cztero–sześciotygodniową, kontrolowaną próbę diety bezglutenowej pod opieką dietetyka i następnie stopniowo przywracali gluten, by ocenić, czy rzeczywiście wywołuje objawy.

Jeśli gluten nie jest przyczyną dolegliwości, najlepsze efekty daje połączenie zaleceń żywieniowych z wsparciem psychologicznym. Oczekiwania, stres i emocje wpływają na objawy, dlatego terapia poznawczo-behawioralna lub podejścia ekspozycyjne mogą zmniejszyć lęk przed jedzeniem i pomóc bezpiecznie powrócić do wykluczonych wcześniej produktów. Takie zintegrowane podejście pozwala odejść od uproszczonej narracji „gluten jest zły” i kieruje nas ku spersonalizowanej, opartej na dowodach opiece nad układem pokarmowym i osi jelito–mózg.

Jessica Biesiekierski, profesor nadzwyczajna w dziedzinie żywienia człowieka, University of Melbourne.

Artykuł ukazał się w serwisie The Conversation. 

DOI: https://doi.org/10.64628/AA.typ5twegf

• Nauki medyczne