Endometrioza – wciąż ogromne i nierozpoznane do końca pole badawcze

Prof. dr hab. n. med. Sławomir Wołczyński: kierownik Zespołu Biologii i Patologii Rozrodu Człowieka Instytutu Rozrodu Zwierząt i Badań Żywności PAN w Olsztynie.

Dr n. med. Maria Sztachelska: biolog, adiunkt w Zespole Biologii i Patologii Rozrodu Człowieka Instytutu Rozrodu Zwierząt i Badań Żywności PAN w Olsztynie.

Marzec jest miesiącem świadomości endometriozy, który wieńczy obchodzony 30 marca Światowy Dzień Endometriozy. Wiadomo o niej, że to przewlekła zapalna choroba estrogenozależna, wywołana obecnością tkanki endometrium poza jamą macicy m.in. w jajnikach, otrzewnej, mięśniu macicy czy w przestrzeni odbytniczo-pochwowej. Jej przyczyna pozostaje jednak wciąż zagadką. Diagnostyka też jest trudna, a leczenie pozostaje objawowe.

Co o niej wiemy?

Mimo że endometrioza jest coraz częściej diagnozowana, o samej tej chorobie, niestety, za dużo nie wiemy. Endometrioza dotyka 6-10% kobiet w wieku rozrodczym.

Z nieznanych nam jeszcze powodów tkanki endometrium, czyli błony śluzowej jamy macicy, przemieszczają się poza nią. Najczęściej do jajników, otrzewnej (błony wyściełającej jamę brzuszną i wiele narządów) i przestrzeni pochwowo-odbytniczej, ale też jelit, płuc, oczu, mózgu, pęcherza moczowego. Występują również w bliźnie po cięciu cesarskim.

Dokładna jej przyczyna jest nieznana, ale najbardziej zgodne teorie mówią, że jest nią odwrócona (lub wsteczna) menstruacja – w której krew cofa się przez jajowody, przez co fragmenty endometrium dostają się do jamy brzusznej i implantują, a nawet dostają się do naczyń limfatycznych i wędrują dalej. Nie można również wykluczyć, że np. w jajniku zachodzi proces różnicowania w kierunku komórek endometrialnych i powstają torbiele wypełniające się zhemolizowaną krwią – torbiele czekoladowe.

Z każdym krwawieniem miesiączkowym tkanki budujące ognisko endometriozy też się złuszczają i krwawią – choć w miejscach poza jamą macicy. Powoduje to nie tylko podrażnienie i stan zapalny, ale też silny ból. Właśnie ból jest głównym klinicznym objawem endometriozy – obok m.in. obfitych krwawień miesiączkowych, bolesnego oddawania krwistego moczu i wypróżniania się czy dolegliwości jelitowych. Endometrioza to również  przyczyna problemów z zajściem w ciążę. Choroba może też przebiegać bezobjawowo.

Niektóre ogniska endometriozy mogą być szczególnie groźne dla chorych. Przykładowo, endometrioza w oku może powodować krwawienie do ciała szklistego i przejściową utratę wzroku, ta występująca w płucach może powodować odmę i zapadnięcie płuca w czasie miesiączki, ta w mózgu – do udaru krwotocznego, a w pęcherzu – krwawienie. Są to jednak, na szczęście, rzadkie przypadki.

Największą zagadką jest przyczyna endometriozy. Na teraz wiemy o niej tyle, że jest chorobą estrogenozależną, co oznacza, że to estrogeny są kluczowymi hormonami napędzającymi jej wzrost. Natomiast musi być jeszcze jakieś przyzwolenie immunologiczne – coś, co warunkuje ze strony układu immunologicznego, że ta tkanka rozprzestrzenia się poza jamę maciczną. Chyba że ta tkanka sama w sobie jest w taki sposób „zmieniona”, aby mogła umiejscowić swoje ognisko w danym miejscu.

Jak już wspomniano, często jako przyczynę endometriozy wskazuje się wsteczne miesiączkowanie, czyli cofnięcie się krwi miesiączkowej przez jajowody do jamy otrzewnej. Jednak spora część pacjentek z diagnozą wstecznego miesiączkowania nie ma zdiagnozowanej endometriozy.

Mówi się też, że do rozwoju endometrium przyczyniają się również czynniki cywilizacyjne, jak np. ekspozycja środowiskowa na ksenoestrogeny.

Z badań dr Donaty Ponikwickiej-Tyszko z Zespołu Biologii i Patologii Rozrodu Człowieka Instytutu Rozrodu Zwierząt i Badań Żywności PAN w Olsztynie wynika, że mechanizm powstawania choroby jest najprawdopodobniej związany ze zmianami molekularnymi w tkance, a szczególnie z ekspresją receptora FSH i estrogenowego beta.

Endometrioza nie jest procesem nowotworowym, choć przez fakt, że komórki endometrium implantują, czyni je podobne do komórek nowotworowych. Rzadko w ognisku endometriozy może pojawić się rak – z reguły w ognisku nie ma niekontrolowanego wzrostu i tendencji do uszkadzania narządu.

Niektóre ogniska endometriozy dają specyficzne objawy kliniczne np. krwawienie czy wspomniana odma w płucach, może to być też guz w jelicie. Druga grupa wywołuje dolegliwości bólowe, a nierzadko bardzo silny ból w czasie miesiączki. Dlatego, chociaż endometrioza w większości nie jest chorobą złośliwą, to bardzo zmniejsza komfort życia kobiet. Wielokrotnie ból, który pacjentki odczuwają podczas miesiączkowania jest trudny do zniesienia bez wsparcia farmakologicznego.

Endometrioza zmniejsza również prawdopodobieństwo zajścia w ciążę. Mechanizmów upośledzających płodność przy endometriozie jest kilka. Jednym z powodów jest jałowe zapalne środowisko w miednicy małej. W płynie otrzewnowym pojawiają się komórki układu limfatycznego, jest duża zawartość cytokin i chemokin. Takie środowisko nie sprzyja zapłodnieniu, rozwojowi zarodka i jego zagnieżdżeniu w jamie macicy. Endometrioza może też upośledzać drożność jajowodów, być przyczyną tworzenia się zrostów okołojajowodowych. W jajnikach endometrioza tworzy torbiele czekoladowe, a te niszczą jajnik. Leczenie operacyjne dodatkowo zmniejsza rezerwę jajnikową. Leczenie farmakologiczne przedłuża czas oczekiwania na ciążę, ale nie poprawia kumulacyjnego odsetka ciąż. Znaczący wzrost powodzeń przynoszą metody rozrodu wspomaganego medycznie.

Z analiz epidemiologicznych i naszych klinicznych obserwacji wynika, że dziś endometrioza jest jedną z głównych przyczyn niepłodności.

Diagnostyka endometriozy jest trudna. Wszystkie metody obrazowania, ultrasonografia, rezonans magnetyczny, badanie kliniczne – przybliżają rozpoznanie. Obecnie złotym standardem w diagnozie endometriozy jest laparoskopia, czyli technika endoskopowa, wykorzystująca aparat zwany endoskopem do obrazowania wnętrza ciała. Pojawiły się testy wykorzystujące oznaczenia markerów biochemicznych w surowicy krwi lub specyficznych markerów w pobranych próbkach endometrium. Przyszłość pokaże, czy badania na dużej grupie pacjentek udowodnią ich kliniczną przydatność w diagnostyce.

Trwają też prace nad opracowaniem dokładniejszych markerów endometriozy.

Endometrioza to choroba przewlekła. Nie znając jej przyczyny, nie można jej leczyć przyczynowo. Dzisiaj standardem jest leczenie farmakologiczne – przeciwbólowe oraz blokujące aktywność ognisk endometriozy. Zablokowanie naturalnego cyklu lekami o składzie antykoncepcyjnym, analogami GnRH; leki przeciwzapalne NLPZ u dużej grupy pacjentek łagodzą dolegliwości.

Leczenie operacyjne może być również skuteczne, ale decyzję o nim należy podejmować szczególnie ostrożnie u pacjentek przed zakończeniem planów o macierzyństwie. U takich pacjentek dobrą praktyką byłoby zabezpieczenie płodności przed leczeniem operacyjnym – pobranie i kriokonserwacja komórek jajowych. Operacja może znacznie zmniejszyć rezerwę jajnikową lub wręcz pozbawić szansy na ciążę.

Adenomioza

Zbliżoną do endometriozy chorobą estrogenozależną jest adenomioza. W tym przypadku tkanki endometrium, czyli błony śluzowej wewnątrz macicy, zlokalizowane są w mięśniu macicy. Przez jednych badaczy jest nazywana „siostrą” endometriozy, a inni uważają ją za oddzielną jednostkę chorobową.

Główne objawy adenomiozy to obfite krwawienie miesiączkowe, bóle okołomenstruacyjne, niepłodność. Opisano objawy ultrasonograficzne i w badaniu w rezonansie magnetycznym precyzujące rozpoznanie.

Również i tu, dokładny mechanizm powstawania choroby nie jest jeszcze znany. Pytanie zasadnicze, dlaczego komórki endometrialne wędrują do mięśnia macicy. To mogą być zarówno czynniki mechaniczne – mikrourazy mięśnia macicy, jak i zmiana biologii komórek endometrium i nabycie cech niekontrolowanej migracji.

Obecnie adenomiozę można leczyć operacyjnie (wycinając jej ognisko) lub farmakologicznie. W tym drugim przypadku terapia najczęściej polega na stosowaniu leków antykoncepcyjnych  agonistów GnRH, gestagenów albo założeniu wkładki domacicznej z gestagenem.

Nauka na rzecz endometriozy i adenomiozy

W diagnostyce największym wyzwaniem jest opracowanie testu o wysokiej czułości i specyficzności. Na rynku są różne testy, ale daleko jeszcze do potwierdzenia ich użyteczności.

Równolegle prowadzone są badania na temat patogenezy endometriozy oraz biologii jej ognisk. Tutaj wyzwaniem jest jednak materiał badawczy, ponieważ nie mamy modelu zwierzęcego endometriozy, dlatego musimy gromadzić i badać próbki pobrane od pacjentek.

Nad biologią endometriozy i adenomiozy, ale również nad testem, pracuje nasz Zespół Biologii i Patologii Rozrodu Człowieka w Instytucie Rozrodu Zwierząt i Badań Żywności PAN w Olsztynie.

Podsumowanie

Do niedawna uważano, że jeśli kobieta ma problem z intensywnym krwawieniem miesiączkowym, płodnością lub bólami okołomenstruacyjnymi, to „taka jest jej uroda”.

Endometrioza nie jest nową chorobą, ale w ostatnich latach świadomość na jej temat i jej wykrywalność bardzo wzrosły. Podobnie z adenomiozą. Obie jednostki chorobowe stwarzają poważne problemy diagnostyczne i terapeutyczne w ochronie zdrowia pacjentek. A nie jest to problem marginalny, ponieważ te choroby mogą dotykać nawet co 7-10. kobietę. Właściwe postępowanie może znacznie poprawić komfort życia kobiety i pozwolić zrealizować jej swoje plany macierzyńskie.

Słowa kluczowe

Endometrioza, Zdrowie kobiet, choroby przewlekłe, diagnostyka

• aktualności
• Nauki biologiczne i rolnicze
• Polska Akademia Nauk
• popularyzacja