Czy psychoterapia jest przede wszystkim leczeniem zaburzeń psychicznych, czy także narzędziem rozwoju osobistego? Kto powinien mieć prawo wykonywać zawód psychoterapeuty i jakie metody zasługują na miano skutecznych? O tych pytaniach i konflikcie, który od lat dzieli środowisko psychoterapeutyczne, pisze prof. Przemysław Bąbel w książce „Wojna o psychoterapię. Między nauką, praktyką, biznesem i polityką”

Jak wojna, to muszą być strony. Kto dziś walczy w tej wojnie o psychoterapię?

Prof. Przemysław Bąbel: Głównie psychoterapeuci, a przede wszystkim właściciele szkół psychoterapii. W książce umownie nazywam strony tego konfliktu jakościowcami i ilościowcami.

Jakościowcy uważają, że psychoterapia jest leczeniem zaburzeń zdrowia psychicznego metodami psychologicznymi. Mówią więc o pacjentach, a nie klientach. Twierdzą również, że kształcenie psychoterapeutyczne powinno być przeznaczone przede wszystkim dla psychologów i lekarzy psychiatrów, ewentualnie dla osób wykonujących zawody pomocowe (np. pedagogów specjalnych), po odpowiednim, dodatkowym przygotowaniu. Według nich w praktyce psychoterapeutycznej powinny być stosowane wyłącznie metody o udowodnionej naukowo skuteczności.

Po drugiej stronie znajdują się ilościowcy. Rozszerzają pojęcie psychoterapii nie tylko na leczenie zaburzeń zdrowia psychicznego, lecz także na szeroko rozumiany rozwój osobisty, wsparcie psychologiczne czy pracę nad sobą. Uważają również, że psychoterapeutą może zostać osoba z dowolnym wykształceniem wyższym. Są też przekonani, że nie należy przywiązywać aż tak dużej wagi do wyników badań naukowych, ponieważ skuteczność psychoterapii jest trudna do uchwycenia metodami naukowymi i nie wszystko da się w niej zmierzyć. Nazywam ich ilościowcami, ponieważ głównym argumentem tej strony jest zwiększenie liczby psychoterapeutów. Jakościowcy z kolei kładą nacisk przede wszystkim na jakość świadczeń i bezpieczeństwo pacjentów.

Patrząc z boku, można odnieść wrażenie, że to konflikt rozgrywający się na kilku poziomach jednocześnie. Z jednej strony nauka kontra podejścia mniej naukowe, z drugiej spór między różnymi szkołami psychoterapii, a z trzeciej zwykły konflikt interesów ekonomicznych.

Zgodziłbym się z takim opisem. Rzeczywiście jedną z osi sporu jest relacja między nauką a praktyką. W psychoterapii funkcjonuje wiele metod, dla których nie ma rzetelnych badań potwierdzających ich skuteczność, a mimo to są stosowane.

Jednocześnie nie jest tak, że po stronie ilościowców znajdują się wyłącznie osoby odrzucające naukę. Jest tam wielu przedstawicieli nurtów bardzo silnie związanych z badaniami naukowymi. Ich argument brzmi raczej tak, że jeśli będziemy uznawać wyłącznie metody, których skuteczność jest dowiedziona naukowo, możemy zamknąć się na nowe rozwiązania. Trzeba pamiętać, że gdy zliczy się wszystkie szkoły i podejścia, mówi się nawet o około 600 metodach psychoterapeutycznych. To bardzo rozległy i niezwykle zróżnicowany obszar.

Przez lata słyszeliśmy, że Polacy niechętnie korzystają z psychoterapii i generalnie nie lubią zajmować się zdrowiem psychicznym. To się zmieniło?

Nie znam danych, które pozwalałyby odpowiedzieć na to pytanie wprost. Wiemy jednak dwie rzeczy. Po pierwsze, mamy kryzys zdrowia psychicznego. Po drugie, zapotrzebowanie na psychoterapię jest dziś większe niż dostępność tej formy pomocy. Na świadczenia finansowane przez NFZ czeka się bardzo długo, ale problem nie dotyczy wyłącznie sektora publicznego. Psychoterapia została w dużej mierze sprywatyzowana. Można powiedzieć, że nastąpiła jej „stomatologizacja”. Nawet prywatnie często trzeba czekać miesiącami na wolny termin.

To pokazuje, że ludzie chcą korzystać z psychoterapii. Jednocześnie bardzo często są to osoby, które nie mają rozpoznanych zaburzeń zdrowia psychicznego. Przeżywają trudny okres, mają problemy osobiste czy zawodowe, potrzebują pomocy i wsparcia.

I właśnie tutaj pojawia się jeden z najważniejszych punktów sporu. Jeśli za psychoterapię uznamy każdą formę pomocy psychologicznej, może się okazać, że zabraknie miejsc dla osób z zaburzeniami zdrowia psychicznego, które rzeczywiście wymagają specjalistycznego leczenia. Dlatego definicja psychoterapii nie jest wyłącznie teoretycznym sporem o słowa. Ma bardzo konkretne konsekwencje dla pacjentów.

Zwolennicy szerszego dostępu do zawodu odpowiedzieliby pewnie, że po drugiej stronie mamy próbę zamknięcia rynku i stworzenia zawodowej kasty.

To bardzo ciekawy argument, ale odpowiedziałbym na niego analogią. To trochę tak, jakby zarzucać środowisku medycznemu elitaryzm tylko dlatego, że aby zostać kardiologiem, trzeba najpierw ukończyć studia medyczne. Nikt nie uważa tego za kontrowersyjne. Natomiast w przypadku zdrowia psychicznego wiele osób nie widzi problemu w tym, że do specjalistycznego szkolenia psychoterapeutycznego miałyby trafiać osoby bez przygotowania psychologicznego.

W większości krajów psychoterapia jest po prostu specjalizacją psychologiczną. Tymczasem w Polsce coraz częściej pojawia się pomysł, by dostęp do tego zawodu otworzyć dla wszystkich absolwentów studiów wyższych.

A gdzie w tym wszystkim są pieniądze?

W debacie publicznej często mówi się o zarobkach psychoterapeutów, ale największe pieniądze wcale nie są związane z pacjentami. Największe środki finansowe są dziś w szkoleniach. Koszt pełnego szkolenia psychoterapeutycznego wynosi obecnie około 100 tys. złotych. Co ciekawe, płaci za nie nie państwo, lecz sam przyszły psychoterapeuta.

Jeżeli szkoła otwiera grupę liczącą 20 osób, mówimy o około 2 mln złotych przychodu w trakcie całego, zwykle czteroletniego cyklu szkoleniowego. Są jednak szkoły znacznie większe. Znam przypadek zjazdu online, w którym uczestniczyło około 800 osób. Każda z nich płaciła za udział w nim 1500 zł. Łatwo policzyć, jakie są to kwoty. Dlatego spór o to, kto może zostać psychoterapeutą, jest również sporem o wielkość rynku szkoleń psychoterapeutycznych. Im szerzej otworzymy dostęp do zawodu, tym więcej osób będzie mogło zostać uczestnikami takich kursów.

Od lat trwa dyskusja o ustawie regulującej zawód psychoterapeuty. Czego pana zdaniem najbardziej w projekcie brakuje?

Przede wszystkim jasnej odpowiedzi na pytanie, czym psychoterapia jest, a czym nie jest. Obecny projekt zawiera definicję, którą nawet sejmowi legislatorzy uznali za tautologiczną. Drugą kwestią są wymagania dotyczące wykształcenia kandydatów do szkolenia psychoterapeutycznego. Ustawa powinna precyzować, kto może rozpocząć szkolenie psychoterapeutyczne. Tymczasem proponowane przepisy dopuszczają do niego wszystkich absolwentów studiów wyższych. Trzecia sprawa dotyczy skuteczności metod psychoterapeutycznych. W projekcie nie ma zapisów gwarantujących, że stosowane będą wyłącznie metody o potwierdzonej naukowo skuteczności.

Dobra regulacja powinna przede wszystkim chronić pacjenta. Psychoterapia nie jest pozbawiona skutków ubocznych. Może przynosić korzyści, ale może też prowadzić do pogorszenia. Dlatego państwo powinno dbać o to, by pacjent trafiał do odpowiednio przygotowanych specjalistów i otrzymywał skuteczną pomoc.

Jak duża część psychoterapii rzeczywiście opiera się dziś na twardych dowodach naukowych?

Jeżeli uwzględnimy wszystkie istniejące metody, większość z nich jest słabo przebadana albo nieprzebadana. Wynika to również z samej skali zjawiska. Mówimy przecież o setkach różnych podejść. Jednocześnie istnieją nurty, które od początku były budowane wokół badań naukowych. Najlepszym przykładem jest terapia poznawczo-behawioralna. Tam najpierw powstaje teoria, która jest weryfikowana empirycznie, następnie – na jej podstawie – opracowuje się metody terapeutyczne, a później bada ich skuteczność. W przypadku wielu takich metod dysponujemy dziś metaanalizami, a nawet metaanalizami metaanaliz.

Ciekawszy jest przykład terapii psychodynamicznej. Wiele badań pokazuje skuteczność jej metod, choć sama psychoanaliza Freuda, z której ten nurt historycznie wyrasta, ma status teorii pseudonaukowej. To pokazuje, że relacja między teorią a skutecznością praktycznych metod bywa bardziej skomplikowana, niż mogłoby się wydawać.

Nie zgadzam się natomiast z twierdzeniem, że skuteczności psychoterapii nie da się badać. To nie jest żaden efemeryczny obszar. Jeśli ktoś cierpi na depresję, możemy mierzyć, czy poprawił się jego nastrój, funkcjonowanie społeczne i jakość życia. Dokładnie tak samo oceniamy skuteczność leków przeciwdepresyjnych. Nie widzę powodu, by w przypadku psychoterapii miało być to niemożliwe.

Ten spór jest specyficznie polski czy podobne konflikty toczą się również w innych krajach?

Toczą się w wielu krajach. Różnica polega na tym, że w innych krajach najczęściej dotyczą finansowania świadczeń publicznych. Tam pytanie brzmi zwykle: które metody psychoterapii powinny być opłacane z pieniędzy podatników? Ocenia się nie tylko skuteczność terapii, lecz także relację kosztów do efektów. Jeżeli dwie metody przynoszą podobne rezultaty, ale jedna trwa sześć miesięcy, a druga trzy lata, to z punktu widzenia publicznego systemu ochrony zdrowia nie są równoważne. Za te same środki można pomóc znacznie większej liczbie osób.

Takie dyskusje prowadzono m.in.w Wielkiej Brytanii, gdzie mocną pozycję zdobyły terapie poznawczo-behawioralne. Podobne debaty toczą się obecnie również m.in. w krajach skandynawskich.

Tym, co rzeczywiście wydaje mi się charakterystyczne dla Polski, jest poziom wzajemnej agresji. W książce poświęcam temu osobny rozdział zatytułowany „Hejters gonna hejt”. Jakość tej debaty bywa momentami zaskakująco niska jak na środowisko osób wykonujących zawody zaufania publicznego.

Kto powinien przeczytać „Wojnę o psychoterapię”?

Pisałem ją przede wszystkim z myślą o pacjentach. Chciałem zebrać argumenty pojawiające się po obu stronach sporu i pokazać, o co naprawdę toczy się ta wojna. Mam nadzieję, że dzięki temu osoby szukające pomocy łatwiej odnajdą się w całym tym chaosie. Dlatego ostatni rozdział ma charakter praktycznego poradnika. Pokazuję w nim, jak znaleźć psychoterapeutę, jak sprawdzić jego kompetencje i na co zwracać uwagę przy wyborze.

Oczywiście książka jest również skierowana do psychologów, psychoterapeutów, psychiatrów i wszystkich osób zainteresowanych debatą o przyszłości psychoterapii. Gdybym jednak miał wskazać jednego najważniejszego czytelnika, byłby nim pacjent.

Prof. dr hab. Przemysław Bąbel jest psychologiem, pracuje w Instytucie Psychologii Uniwersytetu Jagiellońskiego. Zajmuje się psychologią zdrowia i kliniczną, w szczególnością psychologią bólu Należy do grona najbardziej wpływowych naukowców na świecie – dwukrotnie znalazł się w prestiżowym rankingu Stanford-Elsevier top 2% najczęściej cytowanych badaczy. Jest autorem książki „Wojna o psychoterapię. Między nauką, praktyką, biznesem i polityką”, wydanej przez Wydawnictwo Naukowe PWN. Poniżej publikujemy jej fragment.

Największym polem bitwy w wojnie o psychoterapię jest skuteczność psychoterapii. To bardzo drażliwy temat, bo choć w Polsce – jak pisałem w rozdziale szóstym – mamy prawnie uregulowane istnienie sześciu nurtów psychoterapii, to nie każdy z nich dysponuje dowodami na skuteczność stosowanych w jego ramach metod. I choć nieraz można usłyszeć, że „wszyscy mają swoje badania”, to nie – niestety nie wszyscy, a nawet jeśli „mają”, to nie takie same. Jak pisałem w rozdziale szóstym, nie każde badanie jest naukowym dowodem skuteczności. Badania różnią się jakością, a w szczególności obecnością w nich grupy kontrolnej, o której znaczeniu większość ilościowców i wspierających ich polityków nie ma bladego pojęcia. Nawet najwyżej leżące w hierarchii dowodów naukowych przeglądy systematyczne i metaanalizy różnią się zarówno pod względem rzetelności, z jaką zostały przeprowadzone, jak i rzetelnością badań, które w nich uwzględniono. Więc nie, nie wszyscy mają swoje badania, które mogą stanowić argument w tej dyskusji. Ale im słabsze dane – tym głośniejsza retoryka.

Zresztą, jakie tam znowu badania? Przecież – jak twierdzą ilościowcy, i to wcale niemała ich grupa – psychoterapia to sztuka. Tak, sztuka rozmowy. Jakie badania, jakie wykształcenie, tu trzeba wrodzonej empatii, odpowiedniej osobowości, lat doświadczeń w takich rozmowach, a przede wszystkim psychoterapii własnej. Notabene, jeśli psychoterapia to leczenie zaburzeń zdrowia psychicznego, to obowiązek psychoterapii własnej przez psychoterapeutów rodzi pytanie o ich zdrowie psychiczne i zdolność do świadczenia psychoterapii. I nie chodzi mi o to, że osoba, która przeszła psychoterapię, nie powinna być psychoterapeutą, ale o to, że obowiązek psychoterapii własnej zakłada, że każdy jej potrzebuje, a zatem wynika z tego logiczny wniosek, że musi cierpieć z powodu zaburzenia zdrowia psychicznego.

Skoro nie poprzez badania, to żeby potwierdzić, że sztuka działa, ilościowcy rzucają do walki najlepszych generałów – mędrców bez szkiełka i oka, czyli znanych psychoterapeutów, którzy swoją karierę rozpoczynali w czasach, gdy mało kto jeszcze słyszał o evidence-based treatment. Czasem mają tytuł profesora, a czasem nie, ale mają w swoim dorobku mądre książki, czasem wywiady rzeki, w których dzielą się swoimi refleksjami i radami, jak żyć, kochać czy jak iść swoją drogą… I oni spokojnym tonem mędrców oznajmiają, co działa. Żadne randomizowane badania kontrolowane w tym celu nie są im potrzebne – mają przecież swoje doświadczenie! W mediach społecznościowych przyjęło się określenie na takie przypadki: eminence-based treatment – psychoterapia oparta na autorytecie. To nic innego jak sposób 30. według Schopenhauera:

„Zamiast uzasadnień używa się tu autorytetów odpowiadających wiadomościom posiadanym przez przeciwnika. (…) Prości ludzie natomiast mają głęboki respekt dla wszelkiego rodzaju fachowców. Nie wiedzą oni o tym, że kto z pewnej rzeczy robi profesję, ten kocha nie tę rzecz, lecz swój zarobek – ani o tym, że kto pewną rzecz wykłada, przeważnie słabo ją zna, albowiem jeśli ją studiuje gruntownie, nie pozostaje mu zazwyczaj czasu na jej nauczanie. (…) Jeśli zatem nie znajdujemy autorytetu odpowiedniego, to trzeba się posłużyć pozornymi i zacytować, co ktoś tam powiedział, choćby w innym sensie lub w innych warunkach. Najskuteczniej działają zwykle takie autorytety, których przeciwnik w ogóle nie rozumie”106.

Nie wiem, jakie jest przeciwieństwo do „przewraca się w grobie”, ale to właśnie robiłby Freud. Kult jednostki is back.

Ale zapewnianie o skuteczności własnych metod nie zawsze wystarcza, więc kolejną strategią jest dyskredytacja metod o udowodnionej naukowo skuteczności. Tak się składa, że najwięcej badań – a więc i najwięcej metod o dowiedzionej skuteczności – ma psychoterapia poznawczo-behawioralna. Wydawałoby się, że nie da się tego obrócić w wadę, ale nie takie rzeczy potrafią ilościowcy. Twierdzą zatem, że metody CBT są skuteczne, ale tylko w leczeniu „prostych” zaburzeń, bo i skuteczność tylko „prostego” da się zmierzyć. Nie to co metody ilościowców – te są do złożonych zaburzeń, tak złożonych, że nie sposób tego zbadać naukowo. Ponadto CBT działa wprawdzie, ale „powierzchownie”, podczas gdy niezweryfikowane naukowo metody ilościowców działają „głęboko”, i zapewne dlatego nie sposób tego udowodnić.

Mamy tu więc i wspomniany już sposób 32. według Schopenhauera, i nowy, 33.: „Może to słuszne w teorii; w praktyce jest to jednak fałszywe”107.

A teraz najlepsze! Ilościowcy twierdzą, że naciskając na konieczność stosowania w praktyce metod o udowodnionej skuteczności, jakościowcy dążą do dominacji jednego nurtu – czytaj: CBT. Na nic argumenty jakościowców, że chodzi o dowolne metody, byle oparte na dowodach naukowych; na nic wskazywanie, że nie tylko CBT dysponuje metodami o potwierdzonej naukowo skuteczności. Ilościowcy wiedzą lepiej i straszą, że jeśli zostanie tylko CBT, spadnie dostępność psychoterapii i wzrosną ceny. Kłania się sposób 24. według Schopenhauera:

„Fabrykowanie konsekwencji. Z wypowiedzi przeciwnika wyprowadza się sztucznie przez fałszywe wnioskowanie i przekręcanie pojęć twierdzenia, które wcale nie były w niej zawarte ani też nie były zamierzone, które są natomiast absurdalne albo niebezpieczne”108.

A może właśnie wręcz przeciwnie? Jak rynek zostanie zdominowany przez CBT, to będzie szybko, tanio i skutecznie, więc zamiast leczyć jednego pacjenta trzy lata, w tym samym czasie będzie można wyleczyć sześciu?

Poza wszystkim najgorszy dla ilościowców scenariusz dominacji CBT już się ziszcza. Polskie Towarzystwo Terapii Poznawczej i Behawioralnej im. prof. Zdzisława Bizonia (PTTPB) skupia ponad 7000 członków – jest największym stowarzyszeniem psychoterapeutów w Polsce i jednym z największych w Europie. Jak pokazują badania z lat 2020–2021, w najmłodszej grupie wiekowej psychoterapeutów (do 30 lat) nurt CBT ma największą reprezentację, podczas gdy w starszych grupach wiekowych dominują inne nurty109. Jeśli ten trend się utrzyma, to za kilkanaście lat większość psychoterapeutów w Polsce będzie pracować w nurcie CBT. A raczej się utrzyma, bo pomimo rosnącej liczby szkół kształcących psychoterapeutów poznawczo-behawioralnych nadal jest kilkakrotnie więcej chętnych do nich niż miejsc. Zresztą dzięki temu szkoły te mogą ograniczać nabór do osób z kierunkowym wykształceniem psychologicznym lub pokrewnym. Może więc cała ta wojna o psychoterapię jest przede wszystkim rozpaczliwą próbą zatrzymania dominacji CBT? Więcej o tym piszę w następnym rozdziale.

• aktualności
• Nauki medyczne